（１）申込者情報

③本籍地[必須]

（都道府県名のみ）

--選択北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

④受験者氏名[必須]

⑤フリガナ[必須]

⑥性別

男性女性

⑦生年月日[必須]

--選択1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年 --選択123456789101112月 --選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

⑧メールアドレス[必須]

⑨電話番号（日中に連絡がつく番号を入力してください）[必須]

（ハイフンなしで入力）

⑩受講票送付先[必須]

上記自宅上記自宅以外（自宅以外の場合は郵送先を下欄に入力してください。）

（２）添付資料（③は該当者のみ添付してください。）

（Word、Excel、PowerPoint、PDF、JPEG、PNG、GIF、TIFFの拡張子で添付してください）

①本人確認書類（顔写真付きのものに限る）[必須]

• いずれか１点：運転免許証、マイナンバーカード、パスポート（旅券）　など

• 写真付きの本人確認証がない場合は、顔写真及び身分証明書を添付
  いずれか２点：健康保険、国民健康保険または船員保険等の被保険者証、共済組合員証、国民年金手帳　など

添付ファイル(5MB以内)：

添付ファイル(5MB以内)：

②学校教育法（昭和22年法律第26号）第57条に規定する者であることを証する書類[必須]

（中学校、高等学校、大学等の「卒業証明書」又は「卒業証書の写し」）

添付ファイル(5MB以内)：

③【該当者のみ】

以下の資格を有する者又は資格要件を満たす者については、それを証する書類

• 食品衛生法施行規則（昭和23年厚令第23号）別表に規定する食品衛生責任者

• 食品衛生法（昭和22年法律第233号）に基づく資格（食品衛生監視員、食品衛生管理者）を取得するための資格要件を満たす者

• その他衛生関係法規に基づく資格を有する者（栄養士、調理師）

• 改正前の茨城県フグ取扱指導要綱第３条第２項で規定する第１種フグ取扱者の資格を有する者

添付ファイル(5MB以内)：

（３）その他

申込に際し、連絡事項等ございましたらこちらにお願いします。

内容を確認したうえで、申込される方は下の申込送信を押下してください。

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